出现交通意外事故私了，再到医院接受治疗享受医保报销，这种行为是犯法的！近日，市医保局通过大数据模型比对，发现多起疑似交通事故欺诈骗保案件，查处了一批医保违法行为，追回医保40.8万元。
“他伤”变“自伤”被罚7.2万元
这件事情要从两年前的一起交通事故开始说起，当时姜某驾驶电瓶车与他人电瓶车发生碰撞，后双方协商私了，对方赔偿姜某医疗费15000元。
随后姜某入院接受治疗并隐瞒真实受伤原因，谎称自己骑电瓶车不慎摔倒受伤，将责任转嫁到医保上，并由其儿子王某代为签署了《温州市医疗保险外伤情况说明（承诺书）》申请医疗保险报销。
就这样，这起交通肇事案从“他伤”变成了“自伤”，诈骗医保基金36091.03元。当事各方本以为事情就这样过去，没想到最终还是被市医保局发现。
2022年市医保局将一批医保报销数据录入“有第三方责任的交通事故骗保”的大数据模型中后发现，姜某医保住院当天正好有发生交通事故且时间高度重合，初步怀疑存在骗保行为。随后市医保局针对姜某的情况开展调查，姜某这次住院确实是为了治疗交通事故当中所受的伤，断定存在骗保事实，由于金额超过6000元被移交至公安机关进行立案侦查。
本案当中，姜某和王某的行为都涉嫌违法犯罪。基于双方认罪态度较好，情节轻微，检察机关对其作出相对不起诉的决定。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条和《浙江省医疗保障条例》第五十五条规定，2024年8月，市医疗保障局给予姜某处行政罚款72182.06元；给予王某处行政罚款1000元。
移送检察院起诉12人
记者翻阅过往报道发现，套取医保基金的案子，在医保报销流程中，往往都是患者或者近亲属自行填写外伤核查表，主治医生签了字即可报销，捏造受伤事实相对来说比较容易，这就让别有用心的人可以钻空子，违规领取到医保报销。面对异常的医保支出，相关部门该如何挽回损失，又将如何封堵医保报销的审查漏洞呢？
自2022年开始，市医保局联合市公安局开发了一款关于“有第三方责任的交通事故骗保”的大数据模型，通过比对医保报销数据的入院时间和交通事故发生时间，甄别是否存在骗保行为。
“如何鉴定当事人是否存在骗保行为，主要是分析医保报销数据中的入院时间和交通事故中的事故发生时间是否吻合，如果在同一个时间段，说明这个人存在发生交通事故后走医保报销的重大可能。”市医保局的一名工作人员表示，为方便因自身原因住院的参保人刷卡结算，医院都会要求外伤住院方，在排除第三方责任的前提下，签订外伤情况承诺书，然后给予医保刷卡结算；如果存在第三方责任的，医院会要求自费住院，不能刷卡结算。
“比方说，参保人发生交通事故受伤住院，交警部门认定对方全责，那这笔钱是要责任方赔偿的，而不是医保支付。”这名工作人员表示，如果参保人故意隐瞒第三方责任事实，骗取医保待遇的，一经查实，将给予行政处罚，甚至移交司法机关处理。
市医保局开展了一次针对有第三方责任的交通事故骗保方面的专项整治，查处一批医保违法行为，截至目前，累计医保行政立案54起、公安立案22起，采取强制措施40人，移送检察院起诉12人，追回医保40.8万元。
骗保行为会被追究刑责
“个人骗取医疗保障基金的，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，造成医疗保障基金损失的，将会被责令退回；参保人员会被暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，还会被处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。情节严重的可能构成医保诈骗。”浙江瓯知律师事务所律师周伟红表示，根据全国人大常委会《关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
“由此可见，交通事故双方已达成赔偿和解协议，受伤者又隐瞒受伤原因报销医保费用，属于欺诈骗保行为，骗取基金支出达到一定金额，可能会被追究刑事责任。”周伟红说。
周伟红表示，国家设立医保基金是为了保障群众的基本医疗需求，医疗基金是人民群众治病的“救命钱”。隐瞒或虚假陈述外伤原因，可能觉得只是“撒了个小谎”，但实际“犯了个大错”，轻则行政处罚，重则处以刑罚。