“只有建立全方位的医保基金监管体系，才能有效遏制住违法使用医保基金的势头。”11月28日，在全省医保基金监管基层综合治理试点总结会议上，乐清市医保局负责人在介绍经验时表示，经过两年来的试点实践，乐清市通过扎实开展常态化监管、实施包容审慎柔性监管、上线“医保信用码”等方式和载体，为全省推进医保基金基层治理提供样本，相关成效先后3次被国家医保局点赞推广。
成立常态化监管专班
医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，但有个别医药机构或患者违规套取医保基金，各种违规套取手法层出不穷，严重损害老百姓的利益。
2023年，乐清市被省医保局列入省首批医保基金监管基层综合治理试点单位后，积极探索医保基金监管之路，成立全省首个常态化监管专班，印发《医保基金使用常态化监管专班工作方案》，不断完善“日常全覆盖+专项+部门移送+自查自纠+大数据监测+上级交办核查+智能审核+综合巡查+双随机、一公开”等现场与非现场相结合、医保上门查与机构自查相结合的检查形式。
两年来，乐清市医保局开展现场检查定点医药机构500余家次，在检查中发现人死卡活、限定性别类诊疗项目、超量购药等违法违规问题。甚至有的问题比较隐蔽，比如已经纳入医保的手术刀头，个别医院通过自费的方式再次向群众收费，属于重复收费。两年来，该局暂停医保协议、结算，解除医保协议，行政处罚100余家次，为群众挽回大量“看病钱”“救命钱”。
包容审慎柔性监管
处罚不是目的，合法合规使用医保基金才是根本。乐清市医保局实施包容审慎柔性监管，通过定期整理归纳事中审核、事后监管中发现的普遍性、多发性、轻微性问题，向医保定点机构发布《工作提示单》《工作警示单》20多期，通过自查自纠，柔性引导定点机构依法依规使用医保基金，大力支持守法的医院和药店发展自身，激发合理、规范使用医保基金的内生动力。向监管对象发送《行政合规建议书》《信用修复告知书》36份，引导他们自查自纠。
比如《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定：“康复评定”限定支付范围为有明确的功能障碍，而某定点医疗机构对无明确功能障碍的参保人收取“康复评定”费用，被医保执法人员发现后，向乐清市定点医疗机构发放《工作提示单》，督促内部整改处理。这种柔性执法得到监管对象的好评，也对监管对象起到一定的教育意义。
“我们作为基层医院，门诊量大，老年人多，因核对不仔细，导致药品超适应症纳入医保结算的情况时有发生。后来，医保局每月都会下发问题清单，我们对照开展自查自纠，大大减轻了医院的内控压力。”乐清市某基层卫生院负责人感慨道。
建立并公开违法违规使用医保基金问题清单库，定点医药机构工作人员通过实时查询、自主学习，在源头上管好用好医生手中“处方笔”，让监管既有力度又有温度。每逢双月围绕“主题+问题”召开“服务直通·医保恳谈会”，听取各方意见和建议。
上线首张“医保信用码”
合法合规使用医保基金，还能获得信用积分，并在金融服务、商业消费等10多个场景得到便利。
今年4月，乐清市医保局上线全国首张“医保信用码”，联合雁荡山管委会、农商银行等单位依托“医保信用码”开展跨部门、跨行业联合奖惩，信用等级高者可在评优评先、医保全生命周期金融服务、商业消费、宽带通信、文旅等10多个场景得到便利，为定点医药机构及医保医师护士药师等授信0.9亿元、贷款0.6亿元。
温州市布衣大药房连锁有限公司利用“医保信用分”兑换了一笔约450万元的贷款额度和利率优惠，企业将这笔钱用在新厂房建设。今年6月，该企业在乐清新建的数智化药品调度中心正式投入使用，有效解决周边地区上百家医保定点零售药店药品配送难等问题。
此外，还依托医药行业协会，开展“十佳”医师、护士、药师评选以及医保诚信主题活动日等活动，增强医保从业人员的基金“守门人”意识。
原标题：乐清医保基金综治成效显著
管好“处方笔”做好“守门人”